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起诉状

交通事故民事起诉状

时间:2022-08-06 11:29:47 起诉状 我要投稿
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交通事故民事起诉状(10篇)

交通事故民事起诉状1

  原告:陈××,男,19××年×月×日出生,汉族,天津××有限责任公司职工,住天津市××区××小区××室。

交通事故民事起诉状(10篇)

  被告:于××,男,19××年×月×日出生,汉族,天津××有限责任公司职工,住天津市××区××小区××室。

  被告:李××,男,19××年×月×日出生,汉族,天津××有限责任公司职工,住天津市××区××小区××室。

  被告:中国xx财产保险股份有限公司天津市××支公司(以下简称“保险公司”),地址:天津市××区×××道×号。

  诉讼请求:

  一、请求判令被告于××赔偿原告陈××下述各项费用的80%,总计1144087.52元:(以下三项总计1430109.40元)

  1、医疗费194976.90元,误工费57767.6元,住院期间的护理费85755元,住院伙食补助费40750元,营养费10000元,交通费4000元;

  2、残疾赔偿金294426元,被扶养人生活费78188.5元,定残后的护理费487060元,鉴定费1200元;

  3、后续治疗费175985.40元。

  二、请求判令被告于××赔偿原告陈x明精神损害抚慰金100000元;

  三、被告李××对上述两项请求承担连带赔偿责任;

  四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。

  五、诉讼费用由被告承担。

  事实与理由:

  20xx年4月11日19时许,被告李××驾驶于龙海所有的津CC××××号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时,该车的前部与对行原告驾驶的津A×××××号二轮摩托车前部相接触,造成双方车辆损坏,原告受伤的交通事故。经公安交通管理部门认定,李××负此次事故的主要责任,原告陈××负此次事故的次要责任。

  原告的伤情,经医院诊断为:

  1、四肢多发骨折(右肱骨干、外科颈骨折,左胫腓骨粉碎性骨折);

  2、继发性脑干损伤、脑疝;

  3、右额硬膜外血肿;

  4、右额脑挫伤;

  5、左颞、右枕颅骨骨折;

  6、肺挫伤;

  7、鼻骨骨折;

  8、阴囊软组织损伤;

  9、右眼眶壁骨折,双视神经萎缩等。

  到起诉时至,原告尚不能康复出院。

  经查,该肇事车辆是由被告于××雇佣被告李××驾驶的。被告于××在被告保险公司处投保了100000元第三者责任险,保险期限自20xx年3月30日起至20xx年3月29日止。

  但原告方为治疗所造成伤害,已负债累累,被告李××与于××拒不垫付医疗费用,且不配合办理出院手续。

  原告认为,被告于××作为车辆所有人应承担赔偿责任,被告李××存在重大过错,应与被告于龙海承担连带责任,被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。

  综上,为保护原告的合法权益,特向贵院提起诉讼,望判如原告所请。

此致

  天津市××区人民法院

  具状人:

  20xx年×月3日

交通事故民事起诉状2

  原告:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

  被告:姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址

  案由:交通事故赔偿

  (一)请求事项

  1、请求判令被告支付医药费__元,误工费__元,总计__元。

  2、本案诉讼费用由被告承担。

  (二)事实和理由

  (写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址)

  于__年__月__日,原因,牌照,经交通队认定,对方应承担全部责任。现原告已支付医疗费__元,相关的后续治疗费、营养费、误工费等造成原告生活困难。为维护原告的合法权益,特诉至法院,望准为盼!

此致

  ______人民法院

  具状人: __年__月___日

  附:

  一、本诉状副本___份(按被告人数确定份数);

  二、证据___份;

  三、其他材料___份。

交通事故民事起诉状3

  原告(yuangao)一:杨,男,身份证:

  住址:河南省商丘市

  原告(yuangao)二:温州市xxx

  住所:温州市温金大道

  法定代表人

  委托代理人:何焕明,广东博浩律师事务所律师

  地址:广州市五羊新城东兴南路号,电话:

  被告一:,男,身份证

  住址:四川省富顺县

  被告二:广州市

  住址:广州市天河区车陂

  法定代表人:

  被告三广州

  住址

  法定代表人:电话:

  被告四:中国人寿保险股份有限公司广东省分公司

  地址:广州市珠江新城华就路

  法定代表人:

  诉讼请求:

  1,判决被告一、被告二、被告三连带赔偿原告车辆修理费58938元,评估费2800元;

  2,判决被告四在交通强制险及第三者责任保险限额内承担赔偿责任;

  3,判决上述四被告承担本案诉讼费。

  事实与理由

  20xx分许,原告一驾驶原告二所属的车辆浙C13xxx重型半挂引车在广惠高速公路自惠东向广州方向正常行驶;被告一驾驶车牌号为粤AD1233重型半挂引车也行驶在广惠高速公路上,且被告一所驾驶车辆与原告同方向自惠东向广州方向行驶,由于被告一驾驶过程中操作不当,造成粤AD1xxx车辆与浙C1xxx重型半挂引车发生碰撞,经惠州市公安局交通警察支队高速公路二大队出具的事故认定书确定,被告一承担此次事故的全部责任。

  事故发生后,原告将车辆开到华南地区唯一有资质维修此类车型的广州优驷达商用车服务有限公司(一类机动车维修公司)进行维修,维修期间原告委托了广州市华盟价格事务所有限公司对事故车辆之损失价格进行了评估,车辆拆检后经鉴定,车辆损失总价为58525元(见穗华价估(新)〔20xx),而实际维修总价为58938元。

  经查证,被告一是被告二聘请的司机,事故发生时正在执行被告二指派的运输任务。而肇事车辆粤AD1xx重型半挂引车属被告三所有,但一直由被告二使用,因此,由被告二以被保险人直接向被告四购买了交通强制险和第三者责任保险。现原告的车辆已修复,事故给原告造成损失共计58938元,按照《交通事故处理程序规定》第五十八条第(五)项的规定“……修复费用、折价赔偿费用按照实际价值或者评估机构的评估结论计算”原告以实际损失向被告二及被告三索赔未果,为维护原告的合法权益,特向贵法院提起诉讼,请贵法院支持原告的请求。

交通事故民事起诉状4

  甲方:乙方:

  甲、乙双方就20__年__月__日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事,在平等自愿、协商一致的基础上,达成以下调解意见:

  一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤,甲方经在人民医院治疗,已痊愈出院。

  二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定,乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计____元人民币。

  三、乙方在本协议签订之日起日内,一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由,向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由,向甲方索要赔偿费用。如一方违约,违约方要向守约方支付违约金____元。

  五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿,达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解,请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚,对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

  六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行,甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要,给予积极的支持和配合。通讯地址,联系电话.

  七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份,双方当事人各一份,公安局、检察院、法院各一份。

  甲方:乙方:

  年月日年月日

  交通事故赔偿协议效力如何认定?

  一般来说,只要当事人具有完全的民事行为能力,经过平等协商自愿达成赔偿协议,并且该协议不违反法律、法规的强制性规定、不损害公共利益的,该赔偿协议应该就是有效的。和一般民事合同一样,交通事故赔偿协议也可能出现部分无效、效力待定或可撤销的情况。

  交通事故赔偿协议无效情况

  按照合同法的规定,有下列情形之一的,协议应为无效:

  1、一方以欺诈胁迫手段订立合同,损害国家利益的;

  2、恶意串通损害国家、集体或者第三人利益的;

  3、以合法形式掩盖非法目的的;

  4、损害社会公共利益的;

  5、违反法律、行政法规的强制性规定的。

  交通事故赔偿协议可撤销情况

  按照法律规定,因重大误解订立协议的、在订立协议时显失公平的,或者一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立的协议,受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。实践中,尤以重大误解和显失公平要求重新获赔之案件为多。“重大误解”是从意思表示角度说的,即在协议签订时当事人因某种原因对事态的判断出现失误,在抱有重大误解的心态下签订协议,并非其真实意思表示。而“显失公平”主要是从损害后果角度讲的。也就是说,被侵害的当事人的实际损失远远超过预期损失,并且这种利益差超过了法律允许的限度时,其可以“显失公平”为由申请法院撤销该赔偿协议。

  判断是否属显失公平应考虑主观和客观两个方面,不仅要看签订合同时受害方是否因缺乏经验、技能等,对行为的内容缺乏正当认识能力,还要看协议是否造成实际损失和预期损失的巨大差异。如果损失差距不大,或者当事人订约时对自己的行为及后果就应有清楚的认识,则不能请求撤销或变更协议;反之,则可请求撤销或变更协议。

  交通事故处理协议

  事故时间________________年___月___日___时___分

  事故地点________________

  A姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________

  交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________

  B姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________

  交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________

  事故事实:

  当事人A由___向___行驶,当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为,当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为,造成A车_________位置与B车____________位置接触。

  当事人签字:A____________;B ____________

  赔偿协议:

  1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

  2.当事人A同意______日内将当事人B车修复。

  3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费_______________元(大写);付款情况_________。

  当事人签字:A____________;B____________。

  说明:

  1.撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

  2.撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。

  3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。

  4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

  机动车交通事故赔偿协议

  甲方:_____(受害人父亲)身份证号码:_____

  (受害人母亲)身份证号码:_____

  (受害人儿子)身份证号码:_____

  法定代理人:身份证号码:_____

  (受害人妻子)身份证号码:_____

  乙方:_____(驾驶人父亲)身份证号码:_____

  (驾驶人妻子)身份证号码:_____

  _____年_____月_____日_____时_____分许,_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____时发生交通事故,致_____死亡。

  一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计_____万元(小写:元)整。

  二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责。

  三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。

  四、乙方于20xx年1月17日已向甲方_____支付。

  赔偿金___元,乙方应在本协议生效之日起_____日内向甲方支付赔偿金_____元,剩余款项_____元于_____日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行_____帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配,如产生分配纠纷与乙方一概无关。

  五、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

  六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的.保险赔付,由乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方所有。

  七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效,若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误,乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,从新协商或由有权机关处理。

  八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金___元。

  九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

  十、本协议一式四份,自两方签字后生效,甲、乙双方各执一份,交警部门留存一份,保险公司一份,具有同等法律效力。

  甲方:(签章)_____乙方:(签章)_____

  见证人:(签章)_____

  _____年_____月_____日

交通事故民事起诉状5

  原告:xxx,男,19xx年x月x日出生,汉族,住xxxx。联系方式:xxxx。

  身份证号:xxxxxx

  被告:xxx,男,19xx年x月x日出生,汉族,住xxxx。联系方式:xxxx。

  身份证号:xxxxxx

  诉讼请求:

  1、依法判令撤销二原告和二被告于20xx年11月30日签订的《协议》;

  2、本案诉讼费由二被告承担。

  事实与理由:

  20xx年xx月xx日,被告xx骑车行使至xx镇xxx路时,与原告xxx发生碰撞,造成原告xxx右股骨骨折的交通事故。经xxx交通警察大队认定,被告xx负事故的全部责任,原告无责任。原告在xxx医院进行治疗,被告xx承担了住院期间产生的医疗费。20xx年xx月xx日,原告与被告签订了《协议》,协议约定被告xxx作为负交通事故全部责任的责任人赔付原告治疗费用、护理费、伙食费32440元外,同时再给付30000元作为后期治疗、护理以及其他费用。

  《协议》签订后,原告收到了被告给付的上述费用,但原告经医院治疗后的一直未能痊愈,经医院诊断,原告右股骨需要手术更换,20xx年xx月xx日在医院手术更换了右股骨,共计花费手术费、药费等各项费用xx元,同时护理费用预计在xx元左右,误工费xx万元左右。

  二原告认为:二原告与二被告签订协议是基于原告xx痊愈的目的能够达到的前提下所签署,而目前原告未能痊愈且有进一步恶化的趋势,明显违背双方签署的目的。同时,二原告并非专业医务人员,当时对骨折病情有可能产生的并发症无法充分预见,在签订《协议》时存在重大的误解。另外,原告受伤进行治疗,基本丧失生活自理能力,又需要专人陪护(目前由xx全天陪护),现已无收入来源,二被告支付的xx万元费用早已支用完毕,同时已支付xx万元的手术及护理费用等,双方当时签订的协议对二原告明显不公。

  综上,为了保护原告的合法权益,二原告特提起诉讼,请求依法判令撤销二原告和二被告于20xx年xx月xx日签订的《协议》,判决支持原告的诉讼请求。

此致

  人民法院

具状人:

  二二年六月三日

交通事故民事起诉状6

  原告:__,性别,汉族,生于__年__月__日,原在____公司工作

  住址:____路____号 室,电话:__________

  被告:__,性别,汉族,____公司驾驶员

  被告:____有限公司

  法定代表人:__

  住所:____路__号 邮编: 电话: ________

  诉讼请求:

  一、赔偿原告医疗费、交通费____ 共计__元;

  二、赔偿原告车辆损失费__元;

  三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费__元;

  四、本案诉讼费由被告承担。

  事实与理由:

  __年__月__日下午__时 ,当原告在上班途中,骑车正常行经____路、____路路口时,遭遇被告__驾驶的车(牌号为沪__)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市____医院,经门诊诊断,造成原告头部-底骨折,左颞顶头皮下血肿等。后经____公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据__)。原告又于__年__月__日,经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定,确认 “__________________,属__级伤残” (见证据__)。双方就赔偿事宜不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

  原告因被高的行为无法上班……

  原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

  ____市____区人民法院

原告: (签名)

  __年__月__日

交通事故民事起诉状7

  原告:

  住址:

  被告:

  住址:

  诉讼请求:

  一、赔偿原告医疗费、交通费共计______元;

  二、赔偿原告车辆损失费______元;

  三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_____元;

  四、本案诉讼费由被告承担。

  事实与理由:

  _____年____月____日下午____时,当原告在上班途中,骑车正常行经_____路、________路路口时,遭遇被告____驾驶的车(牌号为____)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市________医院,经门诊诊断,造成原告头部-底骨折,左颞顶头皮下血肿等。后经________公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据____)。原告又于____年____月____日,经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定,确认“__________________,属____级伤残”(见证据____)。双方就赔偿事宜不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

  原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

  ________人民法院

  原告:_________

  _____年____月____日

  附:

  起诉状副本____份;

  证据材料副本____份。

交通事故民事起诉状8

  原告:

  住址:

  被告一:

  住址:

  被告二:

  住址:

  诉讼请求:

  1、判令被告赔偿停运期间_______元;

  2、判令被告承担本案一切诉讼费用。

  事实和理由:

  _____年____月_____日原告_______驾驶_______出租车公司______出租车与被告______驾驶______车辆发生碰撞。事故发生后经______市公安交通警察支队_____大队认定被告方司机______负责。原告______所驾驶的车辆因事故造成损坏经_______财产保险股份有限公司定损为_______元,损坏后送到修理厂修理,_____年____月_____日修理完毕交给原告_______行驶。

  原告认为:被告_____在行车中未确保安全行车,与原告车辆发生追尾,致使原告车辆损坏并造成车辆无法正常营运,由此造成的车辆停运损失,被告理应承担民事赔偿责任。被告______作为车主理应对肇事司机杨某的行为承担连带责任。原告的车辆是从事出租营运的,由于被告的肇事行为致使原告的车辆停止营运______天,损失十分惨重。根据我国《民法通则》第117条之规定,损坏国家的、集体的或他人财产的,应当恢复原状或者折价赔偿。受害人因此遭受其他重大损失的,侵害人并应当赔偿损失。以及《最高人民法院关于中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》中指出的交通事故损害赔偿案件中,如果受害人以被损车辆用于旅客运输经营活动,要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失,者应当予以赔偿。据此,原告请求人民法院判决两被告赔偿原告的停运损失。

  此致

  ________人民法院

  起诉人:__________

  _____年____月_____日

交通事故民事起诉状9

  原告:___,__,汉族,生于__年__月___日,原在____有限公司工作

  住址:____路____花苑__号__室,电话:__________

  被告:___,__,汉族,______有限公司驾驶员

  被告:______有限公司

  法定代表人:___

  住所:__市____路____号

  邮编:__

  电话:________

  诉讼请求:

  一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金60000元;(附清单)

  二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费:20000元;

  三、赔偿原告助动车损失费:5000元;

  四、律师代理费4000元由被告承担;

  五、本案诉讼费由被告承担。

  事实与理由:

  __年__月__日下午1:1__,当原告在上班途中,骑助动车正常行经____路、____路路口时,遭遇被告___驾驶的小客车(牌号为沪A____________)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往市六人民医院,经门诊诊断,造成原告头部颅底骨折,左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经____公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据1)。原告又于__年__月__日,经__市道路交通事故鉴定中心伤残评定,确认“路交通事故致颅底骨折,遗留头痛、头晕,左耳伟导功能障碍,属十级伤残”(见证据2)。又于__年__月__日,双方不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

  原告胪脑受伤,市六人民医院于__年__月__日出曾出具入院通知书,要求原告应住院手术检查,但由于住院手术检查费用高达1万余元,且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下,原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症,经常头痛、头晕、耳鸣等,不得不被原单位解雇,至今不能正常上班。

  另外,由于事故原因,原告助动车损坏严重,至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务,现已造成助动车报废,使原告经济损失____元。

  综上所述,原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

  __市____区人民法院

原告:(签名)

  __年__月__日

交通事故民事起诉状10

  原告:

  负责人:

  地址:

  被告:

  住址:

  身份证号:

  请求事项:

  1、判令被告支付律师费______元;

  2、本案诉讼费用由被告承担。

  事实和理由

  原被告于_____年____月____日签订《委托代理合同》,被告委托原告指派律师作为其与____不当得利纠纷案的诉讼代理人,为其提供法律服务。双方约定律师费的支付方式为:合同签订后支付第一期律师费______元;在第一次开庭前支付第二期律师费______元整,如因原告撤诉,案件不用开庭,甲方应在收到撤诉裁定书后支付此笔律师费。被告于合同签订后,支付了第一期律师费______元。

  接受委托后,原告方律师在法定期限内向福田区人民法院提出管辖权异议,法院裁定将该案移送深圳市南山区人民法院管辖。______元人民法院收到案卷后,安排于_____年____月____日开庭。开庭前夕,该案原告申请撤诉,法院于_____年____月____日裁定准许撤诉。

  原告律师在收到裁定书后,多次通知被告领取裁定书及缴纳第二期律师费,后又两次将裁定书邮寄给被告。被告不签收邮件,也未缴纳律师费。

  综上所述,原被告双方意思表示真实,合同约定合法有效,双方应依法履行合同设定的权利和义务,按照合同约定,被告应支付第二期律师费5000元。因被告未积极履行合同设定的义务,原告为了维护自己的合法权益,现依据《民事诉讼法》之规定,具状诉请贵院依法审理,判准如上请求。

  证据和证据来源

  附件1:《委托代理合同》

此致

  _______人民法院

  原告:___________

  _______年____月____日

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